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Queste agenzie stabiliscono i codici e i regolamenti amministrativi

La forza muscolare è adeguata e non è presente edema periferico."

I medici di base che eseguono questo tipo di esame possono comunicare più chiaramente se hanno bisogno di rivolgersi a un reumatologo e il paziente può essere in grado di rinunciare completamente a test costosi.

In questo giorno di costi sanitari in aumento, sono fermamente convinto che una delle risorse più importanti di un medico sia la capacità di eseguire un eccellente esame fisico.

Non molto tempo fa, il dott. Rob ha pubblicato un post sul blog sull'economia di vedere i pazienti Medicare e Medicaid, affermando che farlo era un cattivo affare. Anche se sono d'accordo con la maggior parte dei suoi punti, ho una disputa con la sua affermazione secondo cui i medici di assistenza primaria riducono il costo delle cure mantenendo le persone in buona salute, lontano dagli specialisti e fuori dall'ospedale.

Questo può essere vero in teoria, ma nel mio studio di reumatologia vedo ogni giorno pazienti che lo sono stati "lavorato" dai medici di base e arrivano con pile di test di laboratorio e referti a raggi X e MRI, ma vengono diagnosticati nel mio ufficio da una semplice storia ed esame fisico.

Quei test costosi non hanno certo fatto nulla per contenere il costo delle cure. Ma un medico di base con buone capacità diagnostiche può, infatti, tenere i pazienti fuori dallo studio di uno specialista.

E, forse ancora più importante, possono risparmiare al paziente alcuni test non necessari e costosi.

Parlando dal punto di vista del reumatologo, bastano pochi minuti per fare un breve ma significativo esame articolare. Eppure, troppo spesso, trovo che l'esame fisico delle articolazioni e delle estremità da parte del medico di base consista solo nella registrazione del mantra, "niente discoteca, cianosi o edema."

Questa annotazione consente a un medico di giustificare i requisiti di codifica per le estremità, ma l'uso di questa scorciatoia rende troppo facile non cercare oltre per problemi più comuni e più importanti.

Tutti sarebbero d'accordo sul fatto che l'edema è comune e notare che è importante. Ma il clubbing, anche se potrebbe essere importante se presente, è molto raro nel tipico ufficio di assistenza primaria. Anche la cianosi è importante, ma anche questa non è una scoperta comune.

Cosa dovrebbe quindi registrare un medico di base, oltre all'edema, nell'esame obiettivo degli arti?

Sarebbe più utile descrivere che non c'è gonfiore, tenerezza o perdita di movimento delle articolazioni, se questo è il caso. In caso contrario, sarebbe utile un breve elenco dei risultati anomali.

Anche la forza delle estremità di braccia e gambe è molto più significativa da registrare rispetto al clubbing o alla cianosi.

Questo non vuol dire che si dovrebbe ignorare il clubbing o la cianosi, se presenti. Il problema qui è la notazione insensata di reperti fisici altamente improbabili mentre trascura la malattia che è molto più comune e rilevante.

Una rapida valutazione delle articolazioni può iniziare con l'ispezione e la palpazione delle mani, che possono confermare la presenza di artrosi nell'identificazione dei nodi di Heberden nelle articolazioni interfalangee distali (DIP) e dei nodi di Bouchard nelle articolazioni interfalangee prossimali (PIP) e gonfiore osseo del prima articolazione carpometacarpale (CMC).

Questi nodi sono dovuti al gonfiore osseo e non al gonfiore sinoviale che si osserva nell'artrite reumatoide principalmente nelle articolazioni metacarpo-falangea (MCP) e PIP della mano.

Spesso, l'aspetto delle mani è così netto che l'OA può essere diagnosticato senza bisogno di una radiografia o di ordinare un fattore reumatoide.

Un problema molto comune ma spesso trascurato nelle mani è la tenosinovite dei flessori palmari, in cui si verificano dolore, sensibilità alla palpazione e gonfiore della guaina tendinea. Può verificarsi una progressione all'attivazione o al blocco del dito in flessione al PIP.

Anche in questo caso, non è necessaria una radiografia per fare questa diagnosi e spesso è utile un'iniezione locale di corticosteroidi nella guaina tendinea.

Nel polso si può notare la presenza di un ganglio sopra l'area dorsale, che è un outpouching della sinovia dell'articolazione del polso o dei tendini estensori.

Una lamentela di dolore sull'aspetto mediale del polso potrebbe essere dovuta alla tenosinovite di de Quervain, che si manifesta come gonfiore e tenerezza sui tendini estensore pollicis brevis (EPB) e abductor pollicis longus (APL).

Quando il disturbo è formicolio o intorpidimento delle dita, la sindrome del tunnel carpale potrebbe essere la causa dei sintomi. Un segno Tinel positivo aiuta con la diagnosi.

Nella regione del gomito si può vedere e palpare il gonfiore dell'area dell'olecrano dovuto a borsite, noduli reumatoidi o tofi gottosi.

Una rapida valutazione del movimento della spalla e della presenza di dolore durante il movimento potrebbe rilevare tendinite della cuffia dei rotatori, lacrime della cuffia dei rotatori o capsulite adesiva.

Il dolore alla flessione dell'anca o la perdita di movimento alla flessione, interna o esterna, potrebbe significare OA dell'anca. Anche un'andatura di Trendelenburg è associata alla condizione. Ricorda, dobbiamo vedere il paziente che cammina per rilevarlo. Spesso, in un ufficio affollato, il medico potrebbe non vedere il paziente entrare o uscire dall'ufficio.

Con le ginocchia si possono palpare versamenti e aumento della temperatura e si possono osservare il ginocchio valgo o il ginocchio varo.

Nelle caviglie e nei piedi, il piede piatto, l'alluce valgo e le dita a martello sono degni di nota nei pazienti che lamentano dolore ai piedi.

Inoltre, nel paziente che lamenta dolore generalizzato, la palpazione dei vari gruppi muscolari, inclusi la parete toracica, il trapezio e i muscoli della colonna cervicale dovrebbe essere eseguita per aiutare a identificare la presenza di tenerezza che può essere correlata alla fibromialgia.

In sintesi, invece di scrivere "nessun club, cianosi o edema," è molto più utile fare un esame muscolo-scheletrico pratico e descrivere le anomalie.

Se l'esame non è significativo, è possibile registrare la seguente dichiarazione di riepilogo per l'esame degli arti: "L'esame articolare non rivela gonfiore, dolorabilità o perdita di movimento. La forza muscolare è adeguata e non è presente edema periferico."

I medici di base che eseguono questo tipo di esame possono comunicare più chiaramente se hanno bisogno di rivolgersi a un reumatologo e il paziente può essere in grado di rinunciare completamente a test costosi.

In questo giorno di costi sanitari in aumento, sono fermamente convinto che una delle risorse più importanti di un medico sia la capacità di eseguire un eccellente esame fisico.

È davvero un dibattito antico: da 400 a 500 anni prima della nascita di Cristo, sull'isola di Kos (dimora di Ippocrate) ha origine il mito di Esculapio, dio della guarigione, figlio di Apollo e della ninfa Coronis.

Come non è insolito nella mitologia greca, Coronis incontra una morte violenta, ma il neonato Esculapio viene salvato. Viene allevato da un saggio centauro, diventa abile nelle arti curative e riesce a riportare in vita un paziente. Questo atto minaccia Zeus e il possesso dell'immortalità da parte del dio, quindi Esculapio viene prontamente posto tra le stelle come Ofiuco, il portatore di serpente.

Il risultato è il serpente-simbolo della medicina (caduceo).

I figli di Esculapio includevano le sue figlie dea Igea e Panacea che erano i simboli dell'igiene e della guarigione. Queste figure femminili, in particolare Hygeia, si sono concentrate sulla prevenzione e sulla salute pubblica, che hanno creato una tensione con https://harmoniqhealth.com/it/erogan/ e per il padre e sono state caratterizzate da George Sheehan, MD, nel 1984:

"La medicina è divisa in due campi: sanità pubblica e pratica privata; i discepoli di Igea, dea della salute, e quelli di Esculapio, dio della medicina; coloro che vorrebbero prevenire la morte e la malattia e coloro che intendono curarla. Un campo si occupa dell'umanità; l'altro con gli individui."

È concepibile considerare il dibattito sanitario americano e la legislazione di riforma che ne deriva, il Patient Protection and Affordable Care Act (comunemente ACA) come un'estensione di questo antico dialogo.

La maggior parte degli americani si sente fortemente a favore dell'ACA e, a seconda di quale parte del sondaggio si legge, sono o il 75% all'opposizione (Rasmussen, 2011) o l'80% a favore (Franken, 2011). La professoressa Regina Herzlinger, della Harvard School of Business, afferma che:

"Il sistema sanitario statunitense è nel mezzo di una guerra feroce. Il premio è inimmaginabilmente enorme – 2 trilioni di dollari, circa le dimensioni dell'economia cinese – e il risultato influenzerà la salute e il benessere di centinaia di milioni di persone. Quattro eserciti stanno combattendo per ottenere il controllo: gli assicuratori sanitari, gli ospedali, il governo e i medici. Eppure io e te, le persone che usano il sistema sanitario e che pagano tutto, non siamo nemmeno combattenti. E i medici, il gruppo i cui interessi sono più in linea con il nostro benessere, stanno perdendo la guerra."

La recente e in corso crisi del bilancio federale ha riorientato le questioni che circondano l'ACA e riacceso le incertezze sull'attuazione.

In tempi finanziariamente difficili, l'attenzione dovrebbe davvero essere su come risolvere le finanze dell'accessibilità per prendersi cura di tutti gli interessati senza mandare in bancarotta la nazione, non solo un programma per alcune delle parti interessate.

Kuttner descrive il "fallimento estremo degli Stati Uniti nel contenere le spese mediche" come risultato della nostra commercializzazione principalmente pervasiva, da assicurazioni a scopo di lucro, prodotti farmaceutici, ospedali specializzati e medici … anzi, tutti gli attori con comportamenti che massimizzano il profitto."

L'ACA è un atto abilitante che istituisce l'infrastruttura responsabile dell'attuazione, che richiede, infine, circa 159 nuove agenzie amministrative federali. Queste agenzie stabiliscono i codici e i regolamenti amministrativi. Finora sono state scritte oltre 6.000 pagine di norme e regolamenti per attuare la legge di 907 pagine.

Milioni di americani vedranno un cambiamento nel modo in cui accedono ai servizi sanitari. L'implementazione dell'ACA e il suo impatto vengono organizzati, quindi i cambiamenti sono abbastanza deliberati e graduali, ma saranno drammatici.

Nessuna di queste riforme, tuttavia, è priva di detrattori significativi e consapevoli, e non tutte queste voci sono oppositori irrazionali.

Al momento, la nostra crisi fiscale domina la narrativa pro o contro. Eliminando "rifiuto" nell'assistenza sanitaria ha portato il dibattito a livelli estremi. "L'identificazione dei rifiuti è difficile," afferma Victor Fuchs, PhD, in JAMA, "ma eliminarlo è più difficile. Ogni dollaro di spreco è reddito per qualche individuo o organizzazione."